振込依頼フォーム

友人、知人などを紹介された方の振り込み依頼フォームとなります。紹介料の受け取りは窓口でも可能です。紹介者の方は案内ハガキが届きましたらこのフォームで依頼もしくは窓口で受け取ることが可能です。お振込みの場合は以下の2点にご注意ください。
１、お振込み手数料を一律200円頂きます。（窓口は無料）
２、お振り込み先はご自身の口座に限ります。